开封市人力资源和社会保障局

关于《开封市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的政策解读

《开封市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（汴政〔2000〕32号,以下简称“办法”）自2000年颁布实施以来，作为我市医疗保险制度的纲领性文件，为我市建立和完善医疗保险制度，起到了十分重要的作用，解决了全市50多万参保城镇职工的基本医疗保障问题。但是，随着我市经济发展水平逐步提高及人口老龄化状况的逐步加深，尤其是《中华人民共和国社会保险法》颁布实施以后，该办法的部分内容已不适应目前新的形势，亟待做出修改和完善。市政府已于2015年将该文件列入待修订范围。根据市政府工作安排，市人社局在多方征求意见前提下，经过多次讨论及修改，组织相关部门专家进行了论证及风险评估，通过了市政府法制办的审核。市政府于2017年12月28日以汴政〔2017〕77号印发了《开封市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，从2018年1月1日起施行。

本次修订，主要依据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》（豫政〔1999〕38号）及近年来国家、省关于医疗保险制度改革的相关政策，在保持原文件框架大体不变的情况下，针对部分内容作出了修改，主要包括以下几个方面：

一、按照《社会保险法》的要求将制度的覆盖范围增加了乡镇企业、个体工商户及灵活就业人员，以实现参保人群全覆盖，扩大职工医保参保范围。

二、由于2017年社会保险费的征缴职能已划归税务部门，此次修改明确了社会保险费征收机构的职能及工作内容。

三、随着新的《社会保险基金财务制度》的颁布，对原有的基金计息办法进行了相应的调整。

四、对单位缴费划入个人账户的政策进行了规范和调整。原有的个人账户划入政策只是从微观上确定了个人的划入标准，随着老龄化进程的逐步加快，目前已造成了个人账户基金和统筹基金结构比例的严重失衡，并且与国务院的总体比例要求不一致，偏离了城镇职工基本医疗保险制度的政策本意，是造成我市职工医保统筹基金入不敷出的重要原因。此次修订严格按照国务院划定的总体要求，以实现让此项政策回归制度建立的初衷和本源。

五、结合近年来医疗保险制度改革过程中相关政策的调整，将原文中与上级政策要求不一致的诸如起付标准、报销比例、最高支付限额等内容进行修改，不再明确具体标准，而是按照国家和省市最新政策执行，让医保政策红利及时惠及参保职工。

六、将原文表述不充分或有歧义的部分依规进行了调整和完善。

七、结合具体工作实际，将不适合目前形势要求的两定单位审批、异地就医审批等内容按规定予以删除。

八、将部分新的名词术语、机构名称等内容统一进行了调整。

本次修订，是全国医疗保障体制改革在我市的具体体现，在我市医疗保险制度改革进程中将产生较大影响，对我市城镇职工医疗保险制度的完善将起到积极的推动作用，有助于我市城镇职工医疗保险基金的安全平稳运行，同时有助于更好的保障民生，维护参保人员合法权益。

开封市人力资源和社会保障局

2017年12月20日